País: *
Nombre de la farmacia:*
Razón Social:*

Representante legal:

Nombre:*
Apellidos:*
Correo electrónico del representante legal:*
Teléfono representante legal:*

Persona de contacto o administrador para el programa:

Nombre:*
Apellidos:*
Número de teléfono de la persona que administrará el programa en la farmacia:*
Correo electrónico de la persona que administrará el programa:*

Documentos adjuntos:

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- Tipos de archivos: .png, .jpg, .jpeg, .pdf, .xlsx, .xls, .docx, .doc.

Documento constitutivo/permiso de operación:*
Poder o nombramiento del representante legal vigente e inscrito en el registro público:*
Copia del documento de identificación del representante legal o gerente:*
Acuerdo de términos y condiciones:* Descargue aquí
Formulario con listado de puntos de venta:* Descargue aquí el listado de puntos de venta
Los espacios con (*) son de carácter obligatorio

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