Si desea que su cadena forme parte del programa de Soy iSalud de Novartis, por favor llene el formulario que se muestra a continuación, para que el personal encargado pueda tramitar su solicitud y aprobar el ingreso al programa.
País: *
Nombre de la farmacia:*
Razón Social:*
Representante legal:
Nombre:*
Apellidos:*
Correo electrónico del representante legal:*
Teléfono representante legal:*
Persona de contacto o administrador para el programa:
Nombre:*
Apellidos:*
Número de teléfono de la persona que administrará el programa en la farmacia:*
Correo electrónico de la persona que administrará el programa:*
Documentos adjuntos:
Por favor adjunte los siguientes documentos para revisión y poder aprobar el ingreso de la nueva cadena: